LS드림사이언스클래스 18기 참여신청서

아동 사진

이름

성별

(생략가능)

소속학교

학교     학년     반 (2022년도 기준)

세대유형

□ 부모자녀가정    □ 형제자매세대    □ 한부모(모자)   □ 한부모(부자)

□ 조손가정        □ 대리양육        □ 친인척위탁     □ 일반위탁    □ 시설아동

□ 기타

경제 상황

보호구분

□ 일반수급   □ 조건부수급    □ 차상위   □ 일반저소득

□ 저소득해당없음    □ 기타(           )

단체티 사이즈

면접 시 진행 예정

과학가운 사이즈

면접 시 진행 예정

가정 내 노트북orPC 보유여부

(캠이 부착된 기기)

아동 스마트폰 소지여부

아동

연락처

핸드폰

주소

(우편번호:   -    )

보호자

연락처

이름

핸드폰

주소

(우편번호:   -    )

프로그램 일정

■ 과학수업 : 2023.01.03.(화) ~ 01.20.(금)

■ 비전캠프 : 2023.01.16.(월) ~ 01.18.(수)

본인은 LS드림사이언스클래스 프로그램 일정을 이해하였으며,

참여자로 선정 시 모든 일정에 빠짐없이 참석할 것을 약속합니다.

2022년 월 일 지원자 : (서명 또는 인)		2022년 월 일 보호자 : (서명 또는 인)

부산종합사회복지관